AANVRAAGFORMULIER ELECTRONISCHE PAKBON

Aanvraagformulier elektronische pakbon

Hieronder kunt u een formulier invullen voor ontvangst van de elektronische pakbon. Velden met een * zijn verplicht. Voor de praktijk zijn hier geen kosten aan verbonden.
De door u ingevulde gegevens zullen alleen worden gedeeld met onze ICT ondersteuners teneinde de aansluiting te kunnen realiseren. U krijgt van ons een bericht als de aansluiting een feit is.
Het aanvragen van de elektronische pakbon van Covetrus (voorheen Henry Schein) dient u rechtstreeks bij Covetrus te doen. Voor Animana is het helaas nog niet mogelijk een aanvraag te doen.

Aanvraagformulier elektronische pakbon

Persoonlijke gegevens

Naam praktijk:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en plaats:

Contactpersoon:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Heeft uw praktijk meerdere vestigingen?

Ja
Nee

Welk softwarepakket gebruikt u?

Voor de aansluiting hebben wij ook het VetCIS ID van de praktijk nodig. Dit ID staat in de overeenkomst die u bent aangegaan toen uw praktijk werd aangesloten op VetCIS. Indien u het VetCIS ID niet weet dan is dit op te vragen bij Zetsolutions (https://www.zlogin.nl/support). Indien het nummer wel bij u bekend is, kunt u dit hieronder invullen.

VetCIS ID:

De volgende leveranciers kunnen een elektronische pakbon versturen: Aesculaap, AST Farma, Boehringer Ingelheim, Dopharma, MSD en Virbac. Hieronder kunt u per leverancier het klantnummer invoeren:

Aesculaap:

AST Farma:

Boehringer Ingelheim:

Dopharma:

MSD:

Virbac:

Toestemming voor gebruik van ingevulde gegevens

Ik geef toestemming dat de ingevulde gegevens alleen voor het aanvragen van de electronische pakbon(nen) gebruikt worden